※個人情報保護のため、情報の送受は、郵便、電話での聞き取りを原則としますが、
　 ＦＡＸでの患者情報送受の時は本人を特定できないように申し合わせた“患者氏名に
　　　　　　　変わる患者特定番号”を用います。

※電話でお申し込みください。　

〔申し込み受付時間〕 平　 日：９時00分から16時00分
　　　　　　　　　　　　　土曜日：９時00分から11時30分　

　　　　〔申し込み先〕 天理よろづ相談所病院　地域医療連携室
　　　　　　　　　　　　　 ＴＥＬ：０７４３-６３-５６１１　内線 ８７８６
　　　　　　　　　　　　　 ＦＡＸ：０７４３-６３-６８３７

1）電話にてご相談の上、すみやかに診察予約日時を決定します。
　　　※予約につきましては、別紙小児専門外来診察担当表を参照ください。
2）診察予約日時が決まり次第、当方より次の２種の書類を送ります。
　　　また、 “患者さん特定番号”を決め、ＦＡＸ送受には患者さん氏名にかえて用います。
　　　�@「小児科予約票（様式１）」：“患者さん特定番号”診察予約日時を記入したもの　　
　　　�A「診察申込書（様式２）」 ：患者さん属性、保険情報記載用紙
　　　　　 ※これには患者さんの氏名は記載せず、“患者さん特定番号”をご記入下さい。

小児科専門外来
　　　　　(1) 小児アレルギー外来：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　南部部長〔月曜午後、木曜午後〕
　　　　　(2) 小児神経外来：　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三木副部長〔月曜終日、金曜午後〕
　　　　　(3) 小児循環器外来：　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松村部長〔火曜終日、金曜終日〕、吉村医師〔月曜午後〕
　　　　　(4) 小児内分泌・代謝外来：　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山中医師〔火曜午後、木曜午後〕
　　　　　(5) 小児血液・悪性腫瘍外来：　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　岡田医師〔金曜午後〕

●３．依頼元医療機関での対応

1）各種書類について
　　(1)「小児科予約票（様式１）」に患者さん氏名を記入し、患者さんにお渡しください。　
　　(2)「診察申込書（様式２）」に記入のうえ、折り返しＦＡＸ送信してください。
　　　　　※これには、患者さん氏名のかわりに“患者さん特定番号”をご記入下さい。
　　(3)「診療情報提供書（紹介状）」を作成し、患者さんにお渡しください。
　　　　　※診療情報提供書（紹介状）は依頼元医療機関の様式でご記入ください。
2）患者さんに診察予約日時、行き先、持参品等をご説明ください
　　(1)受診当日患者さん持参品：「小児科予約票」、「診療情報提供書（紹介状）」
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「保険証」、「受給資格証」（受給資格証はお持ちの方のみ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「診察券」（お持ちの方）
　　(2)当日は、天理よろづ相談所病院・外来診療棟へお越しください。

※なお、診察の日時を予約させていただきますが、当日、急患や外来の状況等により、
お待ちいただく時間が長くなることがあります。　
このことを患者さんに充分にご説明くださいますようお願いいたします。

●　ＦＡＸ送信時は、患者さんの個人情報保護のためにもＦＡＸ番号を間違わないよう、
　　　充分にご確認下さいますようお願いいたします。　　　　 ＦＡＸ：０７４３-６３-６８３７